«Вся нагрузка при оптимизации служб психиатрической помощи ложится на плечи врачей». Социолог Наталья Лебедева — о деинституционализации психиатрии в Москве

10.04.2019
illustration by John Holcroft


Выпускница программы «Фундаментальная социология» МВШСЭН Наталья Лебедева при поддержке стипендиальной программы Oxford Russia Fellowship проводит исследование медикализации психических расстройств.

Она изучает, как сотрудники психиатрических служб в Москве и Московской области работают в условиях повышенной бюрократизации, когда решения сверху принимаются ради красоты статистики и цифр, и какими могут быть последствия реформ, не учитывающих множества профессиональных факторов.

Поговорили с Натальей о том, насколько сложно было найти информантов для исследования, почему психиатры не доверяют социологу, можно ли использовать данные, полученные в интервью не под запись, и как новый регламент московских психиатрических служб отражается на работе специалистов.




Что такое медикализация?


Понятие медикализации возникло в 1970-х гг. в связи с ростом полномочий медицины, которая всё чаще становилась конечной инстанцией в решении многих общественных вопросов — от регулирования рождаемости и смертности до политики страховых служб. Это рождало беспокойное ощущение, что медицина становится гегемоном в современном мире. В частности, в таком ключе понимал медикализацию известный американский психиатр Томас Сас, чья серия статей в то время вошла в классический сборник, посвящённый этому феномену.

В 1980-е гг. и последующее десятилетие споры о медикализации перешли в более узкое русло фармакологии. Рост рынка медицинских препаратов для лечения психических и невротических расстройств рождал подозрения в сговоре между фармакологическими компаниями и медицинскими службами. Поэтому термином, как правило, пользуются в негативном контексте. Но суть не изменилась: медикализацией называют рост влияния медицинских институтов в той или иной сфере общественной жизни.

Психиатрия изначально была подвержена представлению об органической природе психических расстройств. Тело человека и психику как его производную обычно представляют как некий механизм, который время от времени даёт сбой на разных уровнях этой системы. Классификация психопатологий, впервые предложенная Эмилем Крепелином, опиралась на физиологические причины душевных расстройств. Такое представление до сих пор закреплено в массовом сознании, несмотря на то, что последние клинические руководства МКБ-11 и DSM-5 ставят под вопрос крепелиновские представления о природе большинства психических расстройств.


Деинституционализация психиатрической помощи в России. Особый путь


Моё исследование связано не с проблемами диагностики или происхождения психических расстройств, а с организацией — или, точнее, реформой — психиатрической службы в Москве и Московской области. В Подмосковье реформа имеет вид перехода служб психиатрической помощи в систему обязательного медицинского страхования, а в столице — реорганизации психоневрологических диспансеров и усиления амбулаторного формата психиатрической поддержки за счёт сокращения числа стационарных психиатрических больниц.
Этот процесс носит название деинституционализации — в мире уже были яркие прецеденты, как, например, в Италии, где под руководством психиатра Франко Базальи в 1978 году принят знаменитый «Закон 180», упразднивший все государственные психиатрические больницы в стране и заменивший их рядом общественных служб. Такого рода реформы нельзя оценивать с точки зрения эффективности управленческих решений — это смена общественной парадигмы, которую можно рассматривать только в контексте совместных усилий медицинских работников, самих пациентов и общества в целом.

Я боюсь, что в России процесс деинституционализации пошёл по иному пути, несмотря на благие цели дать личную свободу пациентам и избавить общество от изолированных психиатрических лечебниц. Поэтому меня интересует, как служебные директивы преломляются в локальных порядках психоневрологических диспансеров.

фотография Регионального Информационного Агентства Московской Области


Это показательный кейс в том отношении, что, во-первых, диспансеры являются связующим звеном между разными общественными инстанциями — не только психиатрическими больницами, но и судами, правоохранительными органами, социальной защитой. Многие социальные маршруты так или иначе проходят через ПНД.

А во-вторых, после реорганизации ряда психиатрических больниц в психоневрологические диспансеры и интернаты штат этих служб заметно сократился, и теперь всё внимание приковано к тому, как сотрудники ПНД соблюдают рабочие показатели, действительно ли реформа психиатрической службы была эффективна в этом отношении.

В Италии в своё время упразднение больниц компенировалось созданием амбулаторных психиатрических центров. У нас в основном занимались оптимизацией того, что есть. Масштабно реформа начала проводиться в 2015 году — к 2020-му появятся первые данные по индикаторам эффективности. Но уже сейчас можно сказать, что ожидания плохо соотносятся с реальностью.


Реформа московской психиатрической службы. Ожидания и реальность


Раньше норматив повторных госпитализаций в психиатрическую больницу составлял 1 раз в 3-4 месяца. Сейчас он должен поддерживаться на уровне 1 раза в год. Практически в каждом интервью я слышу, что повторных госпитализаций быть не должно. Но при этом врачи, по сообщению информантов, вынуждены идти на ухищрения и повторно класть пациентов в больницу под разными фамилиями из опасений снизить формальные показатели эффективности и получить выговор от руководства. Это считается недоработкой амбулаторного звена и прямо противоречит целям проводимой реформы.

Однако повторные госпитализации связаны не с халатностью медиков, которые упустили что-то такое, от чего состояние пациента ухудшилось, а со спецификой определённых расстройств. Во-первых, такие состояния в принципе плохо контролируются, а во-вторых, многие препараты, которыми лечат психические расстройства имеют накопительный эффект — за 30 дней, отведённых по новому нормативу на госпитализацию, он только начинает проявляться. Врачи попросту не успевают вовремя скорректировать программу лечения, если что-то идёт не так. Плюс медицинские состояния пациентов зачастую мешают им вовремя принимать медикаменты — за этим должен кто-то следить.

Кратковременные пребывания в стационаре — тоже известный недостаток, уже имевший место в развитых странах, проводивших деинституционализацию психиатрической помощи. Должны сохраняться определённые нормативы: например, на 100 выписанных пациентов для 10 должны быть предусмотрены стационарные койки на случай рецидива заболевания.
Сейчас на территории Москвы осталось всего 3 психиатрических больницы, за каждой из которых закреплён ряд психоневрологических диспансеров. На мой взгляд, в этой системе формируется сложная и непрозрачная сеть скрытых контрактов. Например, если случается инцидент с буйным пациентом в одном из ПНД, администрация диспансера знает, как аккуратно это замять, как не показать, что пациент вызвал какое-то нарушение общественного порядка. 

В Московской области, где реформа связана с переходом психиатрической помощи в систему ОМС, диспансеры тоже являются частью поликлиник, но обладают большей автономией и отчитываются непосредственно перед региональным министерством и Центральной клинической психиатрической больницей. Здесь врачей ПНД оценивают по пропускной способности — тому, скольких пациентов они сумели принять. Выданные талоны на приём аккумулируются в ЦКБ, страховые компании регулярно запрашивают списки пациентов и их карточки — таким образом подсчитывается подушевое финансирование работы диспансеров.

Сейчас ориентировочный показатель пропускной способности врача в ПНД в Подмосковье — 25 человек в день на полную ставку. Для сравнения: в описании желаемой организации амбулаторной психиатрической помощи в руководствах ВОЗ указывается, что на 10 врачей должно приходиться 100 пациентов. То есть наши показатели отличаются от оптимальных в 2,5 раза.
Но в Европе вообще нигде не существует такой формы психиатрической помощи, как психоневрологический диспансер. В Германии, к примеру, работает отдельный кабинет психиатра в клиниках общего типа. Это связано с уменьшением стигматизации психических расстройств: пациент приходит за помощью не в специальное изолированное учреждение, а туда, куда и все остальные. Это тоже рекомендация ВОЗ — интегрировать систему психиатрической помощи в обычные поликлиники, а не создавать сеть закрытых учреждений. 

В Москве и Подмосковье этому мешает проблема финансирования: оптимизация работы амбулаторной психиатрической помощи только за счёт закрытия стационаров — по-видимому, не самое эффективное решение. Вся нагрузка при нём ложится на врачей, которые жалуются на резкое увеличение бумажной работы: заполнению различных форм, ведению двойной бухгалтерии. Даже программы электронного приёма пациентов в больницах зачастую обладают неполным функционалом, и медики вынуждены дублировать все документы (карточки пациентов, выписки) вручную.
Кроме того, в Московской области врачи психиатрической службы работают в режиме повышенной нагрузки, потому что, помимо приёма пациентов, они занимаются выдачей справок — к одному специалисту идут одновременно две очереди, и он одной рукой назначает лечение, а другой проводит обследование и выписывает заключения. Плюс остаётся огромный фронт работ, который оказался за пределами видения принятых нормативов: выезд в суды, выезд в поликлиники для участия в общих медкомиссиях, взаимодействие с социальными службами, пациенты на принудительном лечении по решению суда и т.д. У московских психиатров многого из этого в обязанностях нет, фронт работ обозначен более чётко, а нормативы по госзаданию для столицы и области не слишком различаются.
Именно этот аспект реформы, влияние формальных и партикулярных правил на действительную работу врачей-психиатров, — объект моего исследования. В какую систему складываются эти правила? И каково соотношение внешних требований (госзадания, различных медицинских справочников и нормативных документов) и внутреннего распорядка, сложившегося в коллективе конкретного ПНД? Чем руководствуются медики, принимая то или иное решение? Как устроено взаимодействие сотрудников психиатрических больниц и ПНД с пациентами?


Архитектура исследования. Как найти и разговорить информантов?


Изначально планировалось рассмотреть эти взаимодействия и со стороны пациентов, поэтому фокус исследования был направлен в основном в сторону психиатрических больниц. Но замысел оказался чересчур амбициозным: в психиатрическую больницу довольно сложно попасть, а при таком дизайне исследования нужно было бы жить там, как антрополог. Поэтому в процессе я переключилась на мотивации врачей в контексте новых правил работы ПНД.

С доступом — не только в учреждения, но и к информации в принципе — были очень большие проблемы. Я пыталась выходить на врачей-психиатров через знакомых, но в итоге всё равно пришлось идти к администрации психиатрической больницы, объяснять, в чём заключается исследование. По закону психиатры вообще не имеют права разглашать какую-либо информацию о своей работе без разрешения Минздрава.
Это знакомая социологам проблема — есть ряд приёмов, как разговорить таких информантов и, в частности, сделат так, чтобы они перешли с языка нормативов и документации на более понятную человеку речь. Нельзя задавать острых вопросов в лоб — не заострять, например, внимание, когда врач говорит о приписках. Просто прикидываешься математиком, говоришь «Подождите, у меня что-то не сходится — давайте посчитаем, сколько длится смена. Ага, получается, 15 минут на пациента. Но это же нереально, особенно при первичном обращении!». 

Но в основном вопросы довольно простые. Расскажите про свой распорядок дня. Вот к вам пришёл пациент с такой-то проблемой — как вы принимаете решение в этом случае? В каких случаях направляете в интернат, что для этого нужно? Теряются ли обращения? Как передаются данные, если пациент сменил место жительства? Как устроен процесс выдачи справок, сколько времени он занимает? Как организовано сотрудничество с правоохранительными органами?

Это полуструктурированное интервью, без заранее продуманной системы вопросов. Искать закономерности в большом перечне свободных вопросов сложно. Зачастую информанты не могли ответить на все, так как я не могла занимать врача часовой беседой. Плюс проблема с разговором под запись, когда данные, не зафиксированные диктофоном, нельзя использовать как валидные.

У нас даже разгорелась дискуссия среди стипендиатов Oxford Russia Fellowship по этому поводу. Я использовала только один такой разговор, но, конечно, с оговоркой, что частично он воспроизведён по памяти. Это был очень ценный информант с огромным стажем в разных психиатрических службах — интернатах, скорой помощи — ещё с 1990-х гг.



Институциональная реформа, которая затрагивает каждого


Гипотезы тоже проходят сейчас через некоторые изменения. Предполагалось, что на работу врачей-психиатров оказывает влияние та диспозиция отношений, которая складывается между широким кругом психиатрических акторов, от Министерства здравоохранения до медперсонала конкретного учреждения. Но эта гипотеза подтвердилась не полностью, что видно на примере так называемых приписок, когда московские врачи для соблюдения формальных правил госзадания вписывают 2 — 3 лишних приёма пациентов якобы на основе корректировки лечения. В данном случае то, как врачи обходят клинические директивы и правила, зависит от более сложного сочетания факторов, чем формальная структура отношений между ПНД и, скажем, больницей или министерством.

Есть формальный циркуляр правил и определённая иерархия. Но есть и сугубо профессиональные вещи. Не всегда отношения с пациентом укладываются в существующий регламент. Когда ситуация требует персонального вмешательства, то врач поступает так, как будет лучше для пациента. И руководство с пониманием относится к такого рода «нарушениям» процедуры. То есть важную роль играет степень лояльности руководства и готовность сотрудника брать ответственность за действия не по регламенту. Так, разумеется, происходит не во всех учреждениях: кому-то нужна только статистика красивая и никакого произвола.

Для Москвы и Подмосковья разница в таких практиках может объясняться ещё и тем, что ПНД в Московской области отчитывается перед страховой службой, где проверки устроены иначе, и нет устойчивого сценария, как можно замять какие-то неудобные вещи.

Но я только начинаю анализировать собранный материал — отдельные сюжеты начинают вырисовываться, но об однозначных выводах говорить ещё рано.
Когда я подавала заявку на Oxford Russia Fellowship нас просили обосновать, почему именно это исследование важно. Здесь я, наверное, никакой новой истины не открою: реформы в психиатрии по-прежнему будоражат общество в России, где вплоть до 2010-х гг. ещё встречались случаи карательной психиатрии в традициях советского периода. И людей, конечно, интересует, в какую сторону эта система меняется сейчас.

Наталья Лебедева


Практически каждый из нас, так или иначе, вынужден взаимодействовать с психиатрическими службами. Это необходимо для заключения сделок с недвижимостью, для трудоустройства, аттестации на работу в правоохранительных органах, военизированных структурах, некоторых социальных службах, поступления на обучение, получения водительских прав, прав на ношение оружия. И распространённость психических расстройств довольно большая — если люди пока не обращаются за помощью, это связано в основном со стигматизацией этих заболеваний.

В первую очередь это исследование того, как люди работают в условиях повышенной бюрократизации, когда решения принимаются сверху, формально, ради красоты статистики и цифр, и какими могут быть последствия реформ, не учитывающих множества профессиональных факторов.


Что почитать по теме исследования?

  • Szasz T. The Medicalization of Everyday Life: Selected Essays. Syracuse. NY: Syracuse University Press, 2007
  • The Sociology of Mental Illness: Basic studies / ed. O. Grusky, M. Pollner. NY: Holt, Rinehart and Winston, 1981
  • Conrad P., Schneider J.W. Deviance and medicalization: from badness to sickness. Philadelphia: Temple University Press, 1992
  • Бардина С. Это Бред! Можно ли осмыслить безумие? М.: Издательство АСТ, 2018
  • Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М.: Геотар Медицина, 2000